Síndrome de Munchhausen por procuração – Caso I

Eu julgo a alienação parental uma das mais violentas e bizarras formas de violência contra a criança. O genitor alienante não mede esforços para impedir a convivência da criança com genitor ausente, chegando às raias de ‘adoecer’ propositalmente os filhos. Muitas vezes isso acontece no retorno da “visita”.

Asher, um psiquiatra britânico inspirado em um personagem da literatura alemã, introduziu a denominação Síndrome de Munchhausen (SM) para definir um grupo de pacientes que fabricavam histórias clínicas com falsos sintomas e absurdas evidências sobre enfermidades, submetiam-se a múltiplas investigações médicas, operações e tratamentos desnecessários, mesmo correndo risco de morte.

“As condições induzidas e simuladas mais comuns incluem persistentes vômitos ou diarreia, dor abdominal, envenenamentos recorrentes, perda de peso, parada respiratória, asma, disfunção do sistema nervoso central (convulsões, falta de coordenação, perda da consciência), apneia, infecção, febre, déficit de crescimento, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, erupção cutânea e hemorragia induzida”.

Em vários processos tenho observado o fenômeno denominado Síndrome de Munchhausen por procuração. Ela tem a criança como vítima do perpetrador, ou seja, aquela em que um cuidador fabrica ou induz doenças na criança que está sob seus cuidados.

O Trechos à seguir foram retirados da Tese de Mestrado da psicóloga clínica Heliane Maria Silva:

“Pouco conhecida, mesmo entre dedicados profissionais de saúde, a Síndrome de Munchhausen por Procuração (SMP) se revela como um grave tipo de violência infantil. Uma violência praticada pelo cuidador, em sua maioria mães biológicas que rompem com a lógica do cuidado e subvertem o ideal do sagrado sentido de maternidade, impondo à criança (desde o seu nascimento) uma condição de sofrimento que extrapola as possibilidades de significação”.

“A síndrome de Munchhausen por procuração (SMP) é uma forma incomum, mas potencialmente fatal, de abuso infantil no qual um dos pais, geralmente a mãe, simula a existência ou provoca sintomas ou sinais na criança e, repetidamente, a apresenta para cuidados médicos, renunciando a qualquer conhecimento sobre a causa dos sintomas. As crianças, vítimas da síndrome, são expostas a procedimentos médicos desnecessários, a testes de diagnóstico e a cirurgias que podem ser dolorosas, caras e às vezes fatais”.

“Nessa forma peculiar de maus tratos a mãe biológica, apontada como sendo a perpetradora em mais de 90% dos casos, apresenta para o médico informações falsas sobre o estado físico da criança, que não sofre de nenhum dos sintomas fabricados, induzidos ou simulados. "Nesta condição clínica, a mãe usa o filho para forjar uma relação com o médico no qual mentir é o modo essencial de interação", podendo gerar uma série de graves equívocos, visto que, os médicos são profissionais treinados para acreditar na história relatada pelos pais”.

“Descrita pela primeira vez em 1977 por Roy Meadow, um nefrologista pediátrico britânico, ao se deparar com duas crianças: uma havia sofrido intoxicação por repetidas doses de sal, ministradas por sua mãe e que a levaram a óbito; e outra que foi submetida a inúmeros procedimentos médicos para investigação de uma doença renal fictícia, criada pela mãe, que fornecia histórias falsas e adulterava as amostras de urina da criança adicionando seu próprio sangue a elas”.

Passados dezenove anos de sua primeira descrição, a SMP foi identificada, diagnosticada e publicada pela primeira vez no Brasil. Uma equipe formada por cinco pediatras, um otorrinolaringologista e um psiquiatra, publicou no Jornal de Pediatria do Rio de Janeiro o caso de Pollyana, uma menina de 3 anos de idade que, segundo relatos da mãe, sangrava pelo ouvido. A descrição do caso, atendido e publicado por Trajber et al. (1996), é literalmente apresentada a seguir:

 Pollyana é uma pré-escolar de 3 anos que a mãe refere ter sido atropelada por motocicleta, há 40 dias, com breve perda da consciência e sangramento pela boca, ouvidos, nariz e urina. A criança esteve hospitalizada num pronto socorro infantil e, por 2 vezes, num hospital (hemogramas, coagulogramas, Raio X do tórax, ultra-sonografia abdominal e uretrocistografia miccional, todos normais, conferidos pelos autores), de onde teve alta a pedido porque "os médicos não conseguiram detectar a causa de um sangramento repetido do ouvido direito". Nega história de sangramento. Refere crises convulsivas, motivo pelo qual a criança toma fenobarbital. Peso 15 Kg; comprimento 95 cm; PA 86x40. Exame clínico inteiramente normal.

Foram normais os exames de rotina: hematológico, coagulograma, urina, protoparasitológico e sangue oculto nas fezes. Exame ORL - normal. O sangramento do ouvido direito se repetiu periodicamente com elevada frequência (uma ou mais vezes ao dia e durante a noite) sem repercussão hemodinâmica e sem provocar anemia; o estado geral e a disposição permaneceram excelentes. Como a causa do sangramento não foi identificada, foram levantadas algumas hipóteses, como fratura condiliana do osso temporal, do ramo ascendente da mandíbula, da mastóide, sangramento da carótida via trompa de Eustáquio, além de coagulopatia.

 A criança recebeu parecer de otorrinolaringologista, hematologista, cirurgião vascular, cirurgião buco-maxilar, neurocirurgião e microcirurgia otológica e foi submetida a numerosos exames (estudo de coagulação, Raio X de crânio e de mastóide, tomografia computadorizada de crânio, com e sem contraste, de ossos temporais, dos ouvidos, da mastóide e da articulação temporo-mandibular, estudo angiográfico cerebral, fibroscopia por via oral, sob anestesia geral: esofagogastroscopia, laringoscopia, traqueoscopia alta, faringoscopia e rinoscopia posterior). Todos esses exames resultaram normais, inclusive exames otológicos com microscópio efetuados imediatamente após o episódio de sangramento - ausência de hemotímpano e de sangramento na porção profunda do conduto auditivo.

O otorrinolaringologista da equipe efetuou um tamponamento frouxo do ouvido, com algodão, e comunicou à mãe que isto evitaria a hemorragia - a criança sangrou pela narina direita; esta foi também tamponada e o algodão apareceu manchado de sangue, mas apenas na sua face externa; ocorreu também sangramento pelo olho direito. Neste momento, foi levantada, pela equipe, a hipótese de fraude.

Durante o período longo de internação (30 dias), o comportamento da mãe chamou a atenção pela desinibição no relacionamento com os familiares dos quartos vizinhos, médicos e enfermagem, as violentas brigas com o atual companheiro que é alcoólatra (a mãe é separada do primeiro marido, o pai da criança, que ela alega ser homossexual) e, principalmente, o esforço para divulgar o caso, conseguindo que este fosse noticiado na imprensa (jornais e televisão).

A mãe alegava estar satisfeita com o desempenho dos médicos e do hospital, mas como o caso era de difícil diagnóstico, a divulgação poderia trazer subsídios para esclarecê-lo. Uma investigação junto à enfermagem do primeiro hospital, revelou que o casal trazia bebidas alcóolicas para o quarto e convidava os vizinhos, que um repórter fora apanhado vasculhando o prontuário sem autorização e que a mãe tentara seduzir um guarda, ameaçando atirar-se da janela se não fosse atendida.

A avó materna da criança compareceu espontaneamente para dizer que sua filha era "louca" e que tinha simulado uma hematuria prolongada, mordendo a própria bochecha e cuspindo na amostra da urina para exame. Posteriormente a bisavó materna revelou, também espontaneamente, que tanto a avó como a mãe da criança eram "loucas", e que sua filha (avó da criança) já tinha tentado o suicídio seis vezes.

Quando a criança estava sob efeito da pré-anestesia para exame endoscópico, um dos pediatras perguntou-lhe "quem é que joga sangue no seu ouvido". Bastante sonolenta, Pollyana respondeu: "a mamãe". Nesta altura, os médicos já se tinham conscientizado de que ninguém tinha visto o sangramento no momento exato de seu início, mas apenas depois que a mãe avisava e que frequentemente isso ocorria no período noturno. A comparação de amostras de sangue da veia e do sangramento diferiam por um subgrupo M. Foi então solicitado um exame especializado de pesquisa de DNA em novas amostras de sangue da criança e do sangramento.

Uma enfermeira foi destacada para ficar a noite toda no quarto, mas não acompanhou a mãe quando esta levou a criança para tomar banho (num horário não usual) e aí a mãe anunciou que o ouvido tinha sangrado. Na noite seguinte, a enfermeira acompanhou atentamente e a criança não sangrou, o que ocorreu logo depois pela manhã. Na terceira noite, uma auxiliar de enfermagem viu quando a mãe retirou do armário, um frasco contendo um líquido parecido com sangue e o despejou no ouvido da criança que dormia e em seguida procurou a enfermagem para anunciar o sangramento.

O comportamento da mãe T. mudou inteiramente. Muito nervosa, perguntou se desconfiávamos dela e passou a solicitar alta rápida quando antes fazia tudo para convencer o seguro-saúde a prorrogar sua guia de internação. A muito custo, foi convencida a ficar até ser entrevistada pelo psiquiatra de cujo relatório destacamos: -"pessoa submetida a intenso sofrimento psíquico desde a infância; uma filha prematura, falecida por 'negligência médica' (queimadura na incubadora?); 'sou uma pessoa muito aflita'; primeiro marido homossexual; o atual é violento e alcoólatra; `tenho medo que o pai me tire a criança'. Observações: indiferença afetiva em relação ao estado da filha que descreve como `gravíssimo'; auto-estima prejudicada; imaginação exaltada que busca na situação de vítima de algo extraordinário que acometeu sua filha, ganho secundário". Por coincidência, o psiquiatra já a atendera alguns anos atrás, quando fora atendê-la em "estado epilético"; removida para o hospital, descobriu-se uma simulação.

Numa reunião final com todos os profissionais que participaram do caso, a fraude perpetrada pela mãe ficou bem clara. O exame de sangue já então disponível mostrou DNA no sangue da criança, mas não na amostra do sangramento, provando que este líquido não era sangue, o que aliás já era suspeitado.

Epílogo - T. ficou de voltar à consulta com o psiquiatra e com o parapsicólogo, além da revisão pediátrica, mas não compareceu. Em contato telefônico, o pai de Pollyana informou que a menina não tinha mais sangrado. Alguns dias depois, um jornal divulgou que T. acusava seu primeiro marido de sequestro da menina.

No caso Pollyana, uma irmã prematura faleceu em condições muito estranhas, a mãe já fizera psicoterapia e tinha antecedentes sugestivos de Síndrome de Munchausen - hematúria recorrente e simulação de convulsões.

Hoje mesmo um pai me procurou dizendo que iria fazer o quinto Boletim de Ocorrência, porque, mais uma vez no dia da convivência a ex mulher disse que a menina havia adoecido e estava com vômitos.

Se seu filho tem ‘adoecido’ de forma repentina e recorrente, procure ajuda especializada.

A alienação parental já se tornou um caso de saúde pública e os médicos pediatras que costumeiramente atendem a criança devem ser alertados acerca da “doença” ser decorrente da síndrome Munchhausen por procuração.